Les médicaments
Les médicaments antiépileptiques sont des molécules qui réduisent le risque de récidive des crises ou qui permettent de les contrôler totalement. Ils n’agissent pas sur la cause de l’épilepsie. Plus de 30 molécules sont disponibles. L’utilisation des médicaments obéit à des règles bien codifiées.
Une monothérapie adaptée au syndrome épileptique est prescrite en première intention, en suivant les recommandations de l’AMM (autorisation de mise sur le marché). Il faut donc connaître la forme de l’épilepsie pour prescrire la molécule adaptée, certains médicaments pouvant aggraver certains syndromes (exemple : carbamazépine dans l’épilepsie absence de l’enfant).
Si le diagnostic syndromique est incertain, il est recommandé de prescrire un médicament actif sur toutes les formes de crises (on parle de molécule à large spectre). Le traitement est jugé sur deux paramètres principaux : l’efficacité (contrôle des crises) et la tolérance (manière dont le traitement est supporté). Un traitement inefficace et/ou mal toléré ne peut être poursuivi. En cas d’échec d’une première monothérapie, une seconde est essayée. En cas d’échec d’une seconde monothérapie, une association de médicaments est préconisée.
Aucune molécule n’est plus efficace qu’une autre. Le choix d’un médicament est donc principalement fondé sur l’analyse d’une situation particulière et d’un profil de tolérance. Il faut tenir compte du syndrome, de l’âge, du genre (problème spécifique de la contraception orale inactivée par certains antiépileptiques et de la grossesse avec les effets délétères de certaines molécules in utero et/ou sur le développement cognitif de l’enfant), de l’étiologie de l’épilepsie et des co-morbidités (éviter un médicament dépressogène chez un sujet déprimé, une molécule qui fait grossir chez un sujet obèse).
La prise régulière du traitement (observance) est indispensable pour espérer un bon contrôle des crises. Environ 70% à 80% des crises sont contrôlées par le traitement médicamenteux en mono ou polythérapie.
Epilepsie et grossesse
Les antiépileptiques sont très importants pour les patients qui font des crises mais dans le cas des patientes en âge de procréer ils doivent être prescrits, modifiés ou stoppés en fonction des nouvelles réglementations et des rapports de l’ANSM.
Pour en savoir plus, vous pouvez consulter le site de l’ANSM.
>> Plus d’infos sur le valproate et la grossesse
>> Plus d’infos sur l’antiepileptique et la grossesse
>> Téléchargez le Rapport 2018 : “Risque de troubles neuro-développementaux précoces (avant l’âge de 6 ans) associé à l’exposition in utero à l’acide valproïque et aux autres traitements de l’épilepsie en France “.
>> Téléchargez le Rapport 2019: ” Antiépileptiques au cours de la grossesse : Etat actuel des connaissances sur le risque de malformations et de troubles neuro-développementaux “.
>> Le dispositif d’indemnisation des accidents liés au valproate de sodium pendant la grossesse : informations en cliquant ici.
Le devenir de la maladie épileptique sous traitement peut être schématisé en trois tableaux
- Les crises sont contrôlées après la mise en route du traitement (épilepsie pharmaco-sensible). Au bout de 3 à 5 ans sans crises, le traitement pourra être arrêté, après analyse des facteurs de risque de récidive.
- Les crises sont contrôlées sous traitement mais récidivent en cas d’arrêt (épilepsie pharmaco-dépendante).
- Les crises persistent – dans 20 à 30 % des cas – malgré une prise régulière du traitement et souvent une association de plusieurs médicaments (épilepsie pharmaco-résistante).
La chirurgie
La place de la chirurgie demeure extrêmement limitée ; elle s’adresse à environ la moitié des patients qui ont une épilepsie partielle pharmaco-résistante et présente un foyer épileptogène localisé qui peut être enlevé sans créer de déficit fonctionnel (troubles du langage ou troubles de la mémoire). La recherche de ce foyer, dite zone épileptogène, peut mettre en évidence une lésion cérébrale à l’origine des crises. Cependant, dans certains cas, les examens d’imagerie morphologique ne montreront pas de lésion.
L’éventualité d’un geste chirurgical va reposer sur un certain nombre de données
- analyse des crises en utilisant les moyens modernes qui associent examen vidéo des crises à un enregistrement électroencéphalographique de surface,
- image morphologique essentiellement l’IRM (imagerie par résonance magnétique) qui peut mettre en évidence une éventuelle lésion microscopique, mais aussi imagerie fonctionnelle qui permet d’apprécier le débit sanguin cérébral au niveau de la zone épileptogène et la consommation de glucose de cette zone (Pet Scan et SPECT).
- le bilan sera toujours complété par un examen neuropsychologique complet permettant d’apprécier un éventuel déficit fonctionnel lié aux crises et surtout d’augurer un déficit entraîné par l’intervention.
Quelques centres en France sont équipés pour pratiquer cette chirurgie de l’épilepsie.
Lorsqu’il s’agit d’une épilepsie sans lésion apparente ou évidente, la deuxième phase de l’exploration chirurgicale revient à procéder à la recherche précise du foyer épileptogène par la mise en place d’électrodes profondes soit sous la forme de plaques portant des électrodes que l’on dispose sur la surface du cerveau, soit par des électrodes implantés au sein de la structure responsable des crises. Ce bilan est particulièrement long, lourd et coûteux, mais il est indispensable si l’on veut enlever la zone – et uniquement celle-ci – responsable des crises.
La chirurgie de l’épilepsie s’applique surtout dans les épilepsies dites du lobe temporal où un excellent résultat peut être attendu dans 80 à 90 % des cas. Les résultats sont beaucoup moins favorables dans les autres localisations comme les épilepsies frontales ou les épilepsies pariétales.
Trois types d’intervention sont actuellement pratiquées suivant une neurochirurgie classique
- la cortectomie consiste en la résection très limitée de la zone du cerveau où a été individualisé le foyer épileptogène (lobe temporal et lobe frontal),
- la callosotomie revient à une résection totale d’une structure cérébrale se situant entre les deux hémisphères cérébraux (intervention relativement exceptionnelle indiquée dans certaines épilepsies généralisées graves et handicapantes caractérisées par des crises avec chute brutale),
- l’hémisphérotomie (section fonctionnelle de l’un des deux hémisphères) utilisée exceptionnellement et réservée aux épilepsies sévères de l’enfance associée à une hémiplégie infantile ou à des lésions anatomiques importantes.
Le Gamma Knife représente une chirurgie qui consiste à irradier la zone épileptogène par des faisceaux convergents en utilisant une puissance de radiation très élevée. Cette radiochirurgie a l’avantage d’être non invasive. et de ne détruire que les cellules défectueuses.
La stimulation du nerf vague et de certaines structures intracérébrales
Compte tenu des multiples paramètres qui doivent êtres réunis pour envisager une opération, de nombreux cas ne relèvent pas d’une chirurgie “curative”. Dès lors, on conçoit que des approches “palliatives” visant à réduire la fréquence et/ou la sévérité des accès puissent être proposées, parmi lesquelles la stimulation du nerf vague.
Le principe est le même que celui du pace maker, ou stimulateur cardiaque. On implante chirurgicalement sous la clavicule gauche un petit boîtier (5 cm de diamètre) contenant une pile reliée à un fil conducteur (électrode) que l’on enroule autour du nerf vague. Par l’intermédiaire de ce dernier, les impulsions électriques vont atteindre les différentes régions cérébrales et agir sur les foyers de l’épilepsie. Une quinzaine de jours après l’intervention, le médecin procédera à la mise en route de la stimulation, qui doit être adaptée à chaque malade. Une fois bien réglé, l’appareil fonctionne automatiquement.
Ce procédé nécessite toutefois des réglages assez longs (il faut compter entre un an et dix-huit mois).
Des stimulations de certaines structures cérébrales (un peu comme dans la maladie de Parkinson) comme l’hippocampe, certains noyaux sous corticaux ont fait récemment l’objet d’études dont les résultats sont très encourageants.
